这十个问答,解读破伤风免疫预防!

作者:zmdzfx 发布时间:2018/4/20 来源:zmdzfx

    十个问答,解读破伤风免疫预防的相关临床问题。


    话题一

    有个同事问:她家小孩14个月,6小时前被尖锐物划破皮肤,无法判断清洁度,后放了血……问需要注射破伤风针不?之前已经在半岁内注射过百白破疫苗三针。


    话题二

    @代维:在基层,很多医生自己也不清楚注射TAT的适应症,不管受伤情况,只要是有破口的就打TAT或TIG针。其实很多时候没必要打!虽然有些事概率很低,但是真的担心。


    话题三

    门诊一“头外伤”患儿,男,21月龄,头部磕伤30分钟,来院进行破伤风免疫预防,患儿之前因生病未完成百白破疫苗注射程序。门诊张医师为其开具破伤风抗毒素(TAT),皮试后肌注,患儿TAT皮试阳性,家属心疼患儿,不愿再打4针做脱敏注射,后医生与患者家属沟通后,患儿家属同意用破伤风免疫球蛋白(TIG),张医生开了一支“人破(TIG)”,一般情况,成人常用量是一支,这小孩也用一支的量吗?


    话题四

    外伤后必须24小时内注射破伤风预防针,超过24小时就不能打了?


    解读

    很多人都知道,身上有了伤口,要打破伤风预防针,用来预防破伤风的发生,因为破伤风可防但不好治。人们一旦患上破伤风这种特异性感染,治疗上很麻烦,且预后不良。


    但在破伤风的免疫预防上,诸如上述之类的话题太多太多,且存在上述话题中类似的很多误区。


    事实上,在各级医院的急诊室,医护人员发现,大多数患者并不清楚自己的免疫史,并且,前来“打破伤风预防针”的患者,有相当比例都是清洁伤口,更无奈的是,国内卫生防疫和医院急诊二者之间的工作脱节,给接诊医务人员的相关健康宣教和临床预防工作,带来了巨大的挑战。

    2018年3月,《中华外科杂志》发布了由中国创伤救治联盟、北京大学创伤医学中心组织制定的《中国破伤风免疫预防专家共识》。

    下面就破伤风免疫预防的十个相关临床问题进行解答。


    一、破伤风如何预防?


    破伤风的预防主要依赖于抗体,并且只能通过一级预防或二级预防来实现。


    破伤风主动免疫


    也称为一级预防,指将含有 TT 成分的疫苗接种于人体,使机体产生获得性免疫力。主动免疫,注射TT,实施部门在疾控中心直辖的计免接种门诊,并不是急诊。是指将含有破伤风类毒素(TT)成分的疫苗接种于人体,使机体产生获得性免疫力的一种预防破伤风感染的措施。


    其特点是起效慢,从未接受过破伤风疫苗免疫的患者,需要连续注射3剂才能达到足够的抗体滴度;如果未完成全程免疫,其作用持续时间小于5年,但可达到5-10年,全程免疫后进行加强免疫,作用可持续10年以上。


    破伤风被动免疫


    也称为二级预防,实施部门在医疗机构门急诊。主要指将免疫效应物,也就是医院内,门急诊、外科系统的医护人员经常接触到的,主要指将 TAT 或 TIG 输入体内,使机体立即获得免疫力,用于破伤风的治疗和短期的应急预防。其特点是输入后立即发生作用;但免疫作用维持时间较短,一般只有2-4天(TAT) 或2-3周(TIG,半衰期25天)。


    对未接受过类毒素免疫或免疫史不清者,应注射TT预防,以获得持久免疫;若已出现破伤风或其可疑症状时,应及时进行被动免疫,但对破伤风的预防作用有限。


    二、目前用于破伤风免疫的制剂主要有哪些?在哪里可以进行接种和注射?


    目前用于破伤风免疫的制剂主要有TT、TAT、TIG。

    三、婴幼儿的破伤风免疫接种程序是怎样的?

    吸附无细胞百白破疫苗(DTaP):共接种DTaP,4剂次,分别于3月龄、4月龄、5月龄、18月龄接种1剂。接种方法和部位:上臂外侧三角肌或臀部,肌内注射。剂量:0.5ml。

    四、婴幼儿的破伤风免疫接种补种原则?

    1)3个月-5岁未完成DTaP规定剂量的儿童,需补种未完成的剂次,前三次每次间隔时间≥28天,第四剂与第三剂间隔时间≥6个月。

    2)≥6岁接种DTaP和白破疫苗累积<3剂的儿童,用白破疫苗补齐3剂;第2剂与第1剂间隔1-2个月,第3剂与第2剂间隔6-12个月。

    3)根据补种的年龄,选择疫苗种类,3个月至5岁使用DTaP,6-11岁使用DT(儿童用),≥12岁使用DT(成人及青少年用)。

    五、接种TAT的用法用量是什么?

    如需接种TAT,成人用量为1500-3000U/次,臀部肌内注射。国外研究报道,TAT引起的过敏反应发生率为5%-30%,约有1/10000的致死率。TIG 过敏反应率为0.2% 。国内报道TAT皮试呈阳性者行脱敏注射过程中有14.1%发生过敏反应,1.2%发生过敏性休克 。因此,首次注射前,必须作过敏试验。如果结果阴性,方可把所需剂量一次注射完。

    六、TAT皮试阳性,怎么办?

    若皮试结果为阳性,可采用脱敏注射法或注射破伤风免疫球蛋白(TIG),注射过程要密切观察,一旦发现异常,立即采取有效的处理措施。



    其中含有TT的制剂主要有以下两种:

    �“白破”:吸附白喉破伤风联合疫苗【包括白喉、破伤风联合疫苗(DT)和破伤风、减量白喉联合疫苗(dT),视白喉类毒素的含量而定】;‚“百白破”:百日咳-白喉类毒素-破伤风联合疫苗【包括全细胞百白破疫苗(DTwP)、吸附无细胞百白破疫苗(DTaP)百白破疫苗加强针(Tdap)】。‚两种疫苗,由防疫部门的免疫接种门诊进行管理和接种。


    TAT、TIG存在于各级医疗机构,可在医院的门急诊进行注射。

    需要指出的是,《中国破伤风免疫预防专家共识》中皮试液用灭菌注射用水配制,《基础护理学》是以生理盐水配制。临床做法:以生理盐水配制破伤风皮试液和脱敏注射。

    每隔20分钟肌内注射TAT一次,直至完成总剂量注射(TAT1500U)。在脱敏注射过程中,密切观察患者反应。出现过敏性休克,立即抢救。如过敏反应轻微,可待症状消退后,酌情将剂量减少、注射次数增加,在密切观察患者情况下,使脱敏注射顺利完成。

    注射破伤风免疫球蛋白(TIG)

    如需接种TIG,成人用量250-500U,接种部位为上臂外侧三角肌、臀部等,接种方式为肌内注射。不需作皮试,不得用作静脉注射。

    患者常常会因为对TAT过敏而不得不选择价格相对较贵的TIG。TIG制剂有两种,即人破伤风免疫球蛋白(HTIG)和马破伤风免疫球蛋白。临床用的较多的是HTIG,说明书要求对人免疫球蛋白类制品有过敏史者禁用。

    总之,无论是采用TAT脱敏注射法还是用HTIG,预先都应按抢救过敏性休克的要求准备好急救物品。

    七、破伤风人免疫球蛋白的用量,幼儿与成人有区别吗?

    破伤风人免疫球蛋白(250IU):主要用于预防和治疗破伤风,尤其适用于对破伤风抗毒素(TAT)有过敏反应者。

    话题三中,HTIG的应用为预防用药,使用预防剂量。

    预防剂量:儿童、成人一次用量250 IU.创面严重或创面污染严重者可加倍。

    参考治疗剂量:3000-6000IU,尽快用完,可多点注射。治疗方案遵医嘱。

    八、破伤风人免疫球蛋白注射后有什么不良反应?

    一般无不良反应。极少数人有红肿、疼痛感,无需特殊处理,可自行恢复。

    九、只要是有破口的就打TAT针吗?

    分两种情况:

    1、接受过百白破全程免疫者  

    完成全程免疫(3+1针破伤风类毒素注射,最后一针为加强针),抗体滴度可维持5-10年。全程免疫完成后,5年内,体内的抗体滴度足够高,即使感染破伤风,也足以产生有效的免疫抑制。所以不需要额外的被动免疫,也就是说不需要采用被动免疫(打TAT或TIG)。

    2、接种史不详的伤口

    免疫接种史不详或不足连续3次接种的患者,其伤口可分两种情况对待:

    清洁伤口仅需注射TT;

    不洁伤口和污染伤口在接种TT的同时,需注射TAT或TIG。

    十、接受了全程免疫的患者受伤,还要进行预防注射吗?

    1.<5年   在全程免疫最后一次注射后的5年内受伤时,一般认为清洁伤口、不洁伤口及污染伤口均不需接种TT、TAY或TIG;

    2.>5年<10年  如果注射后超过5年但不足10年受伤者,可加强接种1剂次TT;如果伤口无法彻底清创,可加强接种1剂次TT。

    3.<10年  在全程免疫最后一次注射后的10年内受伤时,清洁伤口不需要接种TT,不洁伤口和污染伤口需接种1剂次TT。

    4.>10年  在全程免疫最后一次注射10年后受伤时,部分患者体内抗体水平将至保护水平以下,清洁伤口需接种1剂次TT,不洁伤口和污染伤口需接种1剂次TT和TAT或TIG,以快速恢复体内抗体水平,达到长期保护的目的。







    责任编辑:吕雪雪
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