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自然灾害、武装冲突与公共健康

作者:xhx 发布时间:2014/1/2 16:31:02 来源:中国急救网

          新英格兰医学杂志2013年刊登了哈佛大学公卫学院Jennifer Leaning博士和其同事的一篇综述,回顾总结了天灾战祸对公共健康的影响。 

           历史上自然灾害和武装冲突,总是导致死亡率和发病率的峰值。但近年来,这些事件的规模和范围明显增加了。自1990年以来,自然灾害每年约导致2.17亿人受灾,现在大约有3亿人生活在世界各地的不安全暴力中。这些大量人口的影响直接和长期造成人道主义危机,近几十年来,公共卫生干预措施的人道主义反应加大了紧急援助的质量与数量。  

           自然灾害分为生物,气候或地球物理(本文不考虑生物事件,因为它们需要非常具体的分析方法和通常不直接连接到地球物理和与气候有关的灾害) 。从2000年到2009年自然灾害是1980年到1989年的三倍。虽然更好的媒体报道可能是这一趋势增加的原因,但主要的增长原因还是气候相关事件,占近80%,而地球物理事件的趋势一直保持稳定。在近几十年来,灾害的规模扩大了,由于城市化率的增加,森林砍伐,环境恶化和气候变量,如温度升高,极端降水,更猛烈的风暴。灾害对人口的影响包括直接死亡、残疾和生存环境变化导致的疾病暴发。例如,2010年海地地震和2008年袭击缅甸纳尔吉斯强热带风暴, 分别有225000和80000人死亡,在几分钟内摧毁了卫生保健设施,使得许多人无家可归。   

            相比之下,全球武装冲突减少了,虽然有些还在某些地方存在,如根深蒂固的国内暴力冲突,在达尔富尔(苏丹)和刚果民主共和国东部持续多年。小型武器技术的进步,以及自然资源的国际价值(石油和稀有矿产)也是引发冲突的挑战。人民被迫离开家园逃离暴力。难民跨越国境在法律上有权去往联合国负责的避难营地。但自1980年代中期以来,人们越来越多地一直无法跨越国际边界,所以仍然流离失所。他们营养不良和疾病的风险通常高于居民或难民。 

    ——自1970年以来在人道主义应对公共卫生危机的进步  

            1970年代初是全球公共卫生紧急情况频发的时期。比亚法拉战争(尼日利亚),1970年孟加拉国旋风,席卷非洲的饥荒,极度需要世界公共卫生相关人士参与来提供公正和有效的医疗援助。使用流行病学方法,以减少平民的发病率和死亡率在大规模突发事件,也正是始于此时。这一时期也目睹了卫生保健者在精化国际规范的道德、人权和人道主义法的紧急决策与参与。

            公共卫生是国际救援操作框架的一个主要组件。它包括疾病控制、生殖健康和孕产妇保健、心理支持,短期或紧急医疗和外科干预,卫生和营养服务。虽然自然灾害期间及之后的卫生需求和武装冲突是类似的,后者的差异源于政治复杂性,平民为目标的战争和侵犯人权加重了对卫生保健的需求。武装冲突的主要健康后果不是战争所导致的受伤和死亡,而是由许多直接和间接因素引起的(图3),严重营养不良、疟疾和其他常见的儿童疾病。通常,健康状况恶化,暴力和不安全感导致人们流离失所,卫生保健系统和供应链的崩溃;这种崩溃,反过来,会降低疫苗接种,孕产妇保健和治疗性喂养等基本服务项目。 

             自然灾害需求的救援物资主要有水、食品、卫生、和避难所。贫穷国家比富裕的地区需要更广泛的援助,如2011年的在日本海啸,导致的一些新挑战都是未有过的。在灾难与武装冲突, 是需要相对短暂的紧急救援。然而,在一些资源不足的地区,受到周期性的自然灾害,如南亚和海地,现在有越来越多的长期健康影响的证据,如慢性营养不良,通过加强食品。 在严重的灾害,如地震和飓风,身体创伤可能需要专门的干预措施。灾难发生后12到24小时,重伤生存概率大幅减少,是否结局良好在大多数情况下是高度依赖于适当的医疗和外科迅速反应的。提前准备当地的卫生保健人员搜救能力和紧急护理改善患者生存是至关重要的。还要更广泛为当地提供充足的后续护理和术后感染控制的设置和康复服务。   

    ——流行病学方法在自然灾害危机的大规模使用

         流行病学方法公认在1970年代和1980年代一系列大规模的灾难后的研究中取得了关键作用,包括孟加拉国气旋、危地马拉地震,和非洲萨赫勒地区饥荒。这些人群为基础的定量评估可以确定死亡率的决定因素,帮助改善医疗队的未来防范和应对措施。在应对非洲饥荒的后续波和在1980年代后殖民内战的人道主义救援中,这些流行病学方法被广泛应用。卫生分析师因此能够描述死亡率和发病率在不同人群和随着时间的推移的变化,为提高应对防范措施,提供了至关重要的见解。但人口流动性高,生命登记或监测系统的崩溃,和无家可归造成严重的不良后果,使得流行病学方法或风险分析很难从小样本的分析中得到可信的结论。紧急卫生服务也就缺少了几项数据,无法估算非正常死亡和矫正临界情况。 

            为了应对日益关注的关于公平和以需求为基础的援助,人道主义组织人士采取公共卫生分析来确定死亡率和营养不良情况的阈值和关键指标,这一前提是进行分类的关键,是建供紧急救援的触发器。认识到使用这种阈值的重大影响,一群学者、非政府组织,和联合国机构开发了标准化的监测和评估的救援和转换(Standardized Monitoring and Assessment of Relief and Transitions,SMART),快速cluster-sampling方法,将人口划分为集群或簇,并随机选择收集其中一个簇数据,为了估计死亡率和营养不良提供数据。现在这个方法得到救援机构的广泛使用,生成可以用来对比的流行病学数据,来量化危机响应的阈值和救援行动的有效性,加强以证据为基础的救援响应。

            收集可靠的流行病学信息在这些扰乱现场环境仍然提出了独特的挑战。因为SMART方法不需要家庭谱,它优于随机抽样。然而,簇抽样的相对不确定性(低水平的精度和死亡率等关键变量的外推限制)有一定的问题,因为在小范围内风险是高度变异的。考虑到正确测量营养不良和死亡的重要性,一方面,先依然在条件限制的数据背景下暂时采取簇抽样方法,另一方面,使用替代方法,比如很多定性抽样(其中包括大量的异常小样本,以确定他们是否满足既定标准)或收集关键人群的数据, (如不安全冲突区),这些替代方法显了很大优势,因为易于实现和提供了死亡率的近实时估计。虽然这些进步大大提高死亡率和发病率的影响因素和援助有效性的评估准确性, 但海地地震响应(2010)显示出了国际紧急救援的弱点,尤其是最初的评估和协调阶段。权威评估指出获得“快速”健康评估的长期拖延45天 (标准值为12天),这源于初期响应统筹的总体混乱,同时也暴露除了联合国卫生集群系统的部门复杂性。最近的一次创伤联合救治调查发现,越来越多的多国野战医院出现在救援行动中,但其反应完全不协调和记录数据缺失的。海地地震救援现场到达前所未有的44个单位 (2005年巴基斯坦地震41个),但是其提供临床救援的时间却平均是在地震后10.2天 (而标准是1到5天), 对手术结果和病人随访的信息缺乏收集或数据零散。

    ——发展公共卫生规范和应急实践指南  

    灾害紧急情况人道主义施行的医疗服务和公共卫生干预,从伦理需求的角度推动了上述进步。确保灾难或冲突的所有受害者,根据需要畅通无阻地得到救济而不是处于政治上的权宜之计警报中心记录和测算卫生保健专业人员的参与情况,在应对人道主义紧急医疗服务中非常重要。全球卫生界在这些问题上取得了重大的进步在国际人道主义法律和实践的框架内,许多关键的人道主义社会法律规章纷纷出台,用以规范和指导急救员的操作医疗。

    服务于灾难或冲突地区的医务人员面临很大压力需要医疗技能以外的丰富判断经验。例如向冲突导致的受害者提供医疗保健时,需要人道主义谈判空间以防止当地政府和武装人员暴力实施者的恶意干扰。提供食物或医疗援助给弱势或高风险人群时,可能需要以人群为基础来分类涉及复杂的决策技术和道德上的挑战。

    死亡率估计战斗伤害或目睹了侵犯人权等敏感话题数据的收集,需要遵守标准的知情同意保密和保护线人。在压迫和充满敌意的环境中难以维护这些标准因为提供那些信息和收集信息都是具有风险的。

    公平的定义特别是在有迫切需要的地区要求提供紧急医疗不能局限于幸存者还必须扩展到周围的贫困社区帮助他们。人道主义相关的广泛社会反应问题往往被忽视如需要尊重当地对死亡和悲伤的传统习俗。大规模紧急干预也可能违反人权规范所要求的相互尊重,当地社区的合作对于外部援助是至关重要的,但一旦违反相互尊重,可能导致当地社区的不满。从长期的大地震经验来看这样的疏忽可以严重的社会后果。例如市民苏联在亚美尼亚地震后收养亚美尼亚25000孤儿的行为激怒了亚美尼亚当地人民,因为出于一定程度对于早期历史曾经发生的种族灭绝的敏感,这类事件也为后期的海地和东日本大地震后的国际遗孤收养问题提出了警示,要避免类似的结果再次发生。

    ——挑战 

    在过去的几十年里紧急医疗干预的速度大大提高几天之内就可以到达灾害现场。但一些重要问题需要关注,多个组对于当地局面和卫生需求的评估合作仍然很薄弱。尽管数据资源的合作调度问题由来已久,已被广泛公认为一个持续存在的问题,引起人们深入的讨论,但实际上,卢旺达种族灭绝和海地地震发生后在这个问题几乎没有任何解决进展。

    从紧急卫生应对过渡到当地卫生系统的衔接设置,在大多数冲突后或灾后没有充分解决特别是在受到经常性冲突或自然灾害的贫困地区。一下子纷纷涌入的外部援助所采取的专业标准可能会与当地社区公共卫生系统现行的规范等不同,而短时间内突然撤离的外部救援也可能会在离开后,余下的病人根本在当地无法得到后续护理。解决减少过渡期这样的漏洞,通过加强当地的赈灾重建系统,是解决这些危机的根本策略。

    但是在提供适当人道照顾给那些最需要的人时,人道主义卫生工作人员经常面临着政治和军事障碍。这些危机常常出现于社会分立很深的情况下。特别是人道主义卫生保健提供者目睹了违反国际人道主义和人权法的行为,但只能保持沉默,否则无法向受压迫和歧视的群体提供医疗帮助。这些道德困境引发了持续的争议,需要卫生保健人员不仅拥有医学和公共卫生专业知识,而且需要运用恰当的人道主义准则和法律原则在合适的时间和场合下来进行协商谈判。卫生保健人员需要这些方面的人道主义反应训练,因为当今的情况变得越来越政治化,且中立空间越来越小了。

    总之,自然灾害尤其是洪水和风暴将变得更加频繁。由于小型武器的可用性持续的社会和政治的不平等和越来越多的对自然资源的斗争,使得有组织的对普通民众的致命袭击仍将继续。这些事件影响大批人口的死亡率、发病率和健康幸福。人道主义救援被证明是必需的而且将更加注重预防和缓解灾害对人类健康的影响。

     




    责任编辑:徐鸿翾
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