颈内静脉穿刺术

作者:佚名 发布时间:2012/8/27 15:56:16 来源:中国急救网

                  

                   【颈内静脉穿刺术】
       
        解剖:
        颈内静脉位于颈动脉的外侧,且稍靠前;行至甲状软骨水平,颈内静脉正好在胸锁乳突肌后面。若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌胸骨端的外侧缘和锁骨缘的内侧缘,共同围成一个三角形,颈内静脉到达此三角形顶部时位置转浅,向下至锁骨后方,汇入锁骨下静脉。在其汇入锁骨下静脉之前,颈内静脉在三角形内,由稍靠外渐移向靠内(亦即从胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘,向三角形中间靠拢)。此时,颈总动脉伴气管而行,位置偏向深部;臂丛神经下行到这里,与锁骨下静脉之间,为前斜角肌所分隔;而膈神经又在前斜角肌的前侧。
        穿刺入路:
        颈内静脉穿刺置管有3种入路:中路、后路及前路。
        1)前路:将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧,右手持针,针尖指向同侧乳头,针轴与冠状面呈30°~40°角,常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。


        2)中路:胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角,在此三角形顶点穿刺(图6-78)。针轴与皮肤呈30°角,针尖指向同侧乳头(也可指向骶尾),一般刺入2~3cm即入颈内静脉。
        3)后路:在胸锁乳突肌外侧缘的中下1/3交点,约锁骨上5cm处进针,针轴一般保持水平位,针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。

        一般选择中路:不易误入颈动脉,也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。
       多选择右侧颈内静脉:①距上腔静脉较近。
               ②避免误伤胸导管。
               ③右侧胸膜顶稍低于左侧。
               ④右侧颈内静脉较直;而左侧较迂曲。
        操作步骤:
        1、病人仰卧、去枕。肩下垫薄枕。头尽量转向对侧。操作者站在病人头前。
        2、头低位,15°~30°,使颈内静脉充盈,以便穿刺成功,且可避免并发气栓。
        3、消毒铺单后,找到胸锁乳突肌的锁骨端内侧缘及胸骨端外缘,用作定出穿刺点的界标。再触颈总动脉搏动点,一般采用“3”指法,即用稍稍分开的左手第二、三、四指,触摸到颈总动脉搏动点,在搏动点的外侧缘画点,连成一线,即相当于颈内静脉的走向。
        4、在搏动的外侧进针,先用6号针接5ml注射器穿刺,穿刺方向朝向同侧乳头方向,成扇形从外向内扫描。边回吸注射器边进针,可见到回血(一般进针深度2-3cm左右)。如针已深入3~5cm,仍未见到回血,可带负压边回退,如仍然无回血,须将针回拔至皮下,改变穿刺方向。
        5、试穿成功后,沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺,当回抽到静脉血时,表明针尖位于颈内静脉,然后减小穿刺针与额平面角度。当回抽血十分通畅时,固定针头不动。插入导引钢丝,注意插导引钢丝时不能有阻力。有阻力要重新调整位置,无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm,退出穿刺针。
        6、将导管套在导引钢丝外面,钢丝必须伸出导管尾部,用左手拿住,右手将导管与钢丝一起部分插入。待导管进颈内静脉后,边插导管边退出钢丝。一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm左右。
    颈内静毗邻解剖:
     
     
     
        并发症及预防措施
        1.气胸 无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能,其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。如用锁骨下进路时,针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘,很易穿破胸膜和肺。又如作颈内静脉穿刺时,为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外,往往会穿破胸膜顶和肺尖。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理,可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气,气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸,这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜,并处理肺部破口。
        2.血胸 在行锁骨下进路穿刺时,如果进针过深易误伤锁骨下动脉,这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血,若同时穿破胸膜势必会引起血胸。应提示外科医生及时打开胸膜探查,必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉,只要及时退针局部压迫3~5分钟可止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。
        3.液胸 无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时,在送管时将穿透静脉而送入胸腔内,此时液体都输入胸腔内。其表现有以下几点:   
         ⑴ 从此路给药(麻醉药,肌松药等)均无效。   
         ⑵ 测量中心静脉压时出现负压(体外循环前不应出现负压)。
         ⑶ 此路输液通畅但抽不出回血。
    若出现上述现象应确诊导管在胸腔内,不应再使用此通路,应另行穿刺置管。原导管不宜当时拔出,应开胸后在外科医生监视下拔除原导管,必要时从胸腔内缝合止血。
        4.空气栓塞 穿刺前未使病人头低位,如病人处于低血容量状态,当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通,由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。对后天性心脏病(无心内分流)的病人进入少量空气不致引起严重后果,但对有心内分流的先天性心脏病病人(尤其是右向左分流的紫绀病人)可能引起严重后果。穿刺时应注意避免。
        5.折管 由于导管质量差,术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成,并多由导管根部折断。
    预防方法:⑴ 劣质导管一律不用,尤其是颈内静脉置管。⑵ 锁骨下静脉置管并妥善固定,针体应在皮外保持2~3cm并用胶布加固。
        6.心肌穿孔 由于导管太硬且送管太深直至右房,由于心脏的收缩而穿破心房壁(也有穿破右室壁的报道),在心脏直视手术切开心包即能发现,给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞,如不能及时发现作出正确诊断,后果十分严重,死亡率很高。预防方法:不用劣质导管,送管不宜过深,一般送入8~10cm。
        7.感染 引起感染的因素是多方面的:
            ⑴导管消毒不彻底,
            ⑵穿刺过程中无菌操作不严格
            ⑶术后护理不当
        ⑷导管留置过久。
        在病情允许的情况下留置时间越短越好,若病情需要最长7~10天应该拔除或重新穿刺置管。


     




    责任编辑:赵春磊
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