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血液透析用中心静脉导管颈内静脉置管术

作者:金其庄 发布时间:2012/8/22 14:59:32 来源:中国急救网

                 血液透析用中心静脉导管颈内静脉置管术
                 北京大学第一医院肾脏病研究所   金其庄
        血液透析用中心静脉导管(简称临时导管)是血液透析和其他血液净化疗法的血管通路之一。其原理是将一根双腔导管置入中心静脉,将双腔导管的其中一腔作为动脉腔,用于引出血液,另一腔作为静脉腔,用于将净化后血液回输病人体内。静脉腔开口于导管末端,动脉腔开口于接近末端的导管侧壁,这样可以减少透析过程中的再循环。体外部分分别对动静脉腔用红蓝两色作出标记。
        导管的置入部位一般为双侧颈内静脉、双侧锁骨下静脉以及双侧股静脉,以右侧颈内静脉作为首选,是临床上最常用的置管部位。
        根据留置时间,导管可以分为临时导管和长期导管,区别在于长期导管带有一个涤纶套,并固定在一个皮下隧道中,可以留置数月甚至更长的时间。
       【临时导管的适应证】
        1. 紧急血液透析或临时血液透析;
        2. 血浆置换;
        3. 血液灌流;
        4. 连续性肾脏替代治疗;
        5. 其他血液净化治疗;
       【长期导管的适应证】
        1. 内瘘建立时间不长或拟行内瘘手术的尿毒症患者,因病情需要立即开始维持性血液透析治疗。
        2. 有临时导管,但不能满足内瘘成熟获无法建立内瘘。
        3.   内瘘手术多次失败,已经无法在肢体制作各种内瘘。
        4. 部分因为心功能较差而不能耐受内瘘的患者。
        5. 部分腹膜透析病人,因各种原因需要暂时停止一段时间的腹透,用血液透析过渡一段时间,可以选择长期导管作为血管通路。
        6. 一些病情较重的尿毒症患者,或者合并有其他系统的严重疾患,预期生命有限,可以选择长期导管作为血管通路。
       【禁忌证】
         1. 绝对禁忌证:
          穿刺部位、皮下隧道部位以及导管出口部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤等。
          2. 相对禁忌证:
        (1). 拟留置长期导管的部位曾行过多次临时导管插管
        (2). 明显的出血倾向
        (3). 安装有起搏器
        【即刻的并发症及处理】
         1.气胸:
        穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能,其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。作颈内静脉穿刺时,为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外,往往会穿破胸膜顶和肺尖。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理,可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气,气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸,这时应请外科医生紧急处理。
         2.血肿:
        颈内静脉穿刺尤其易损伤相邻的颈动脉,只要及时退针局部压迫3~5分钟可止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。 一般血肿可以很快吸收,较大的血肿有压迫窒息的可能,必要时要紧急行气管插管并请外科处理。
         3.出血:
        颈内静脉一般情况下压力不高,特别是病人在插管后取半卧位或坐位时,压力更低,不会造成大量出血。反而是穿刺时造成的一些皮下小血管特别是颈外静脉、皮下小动脉的出血会有可能出现大量出血,此时一般的处理是压迫止血,必要时请外科予以结扎止血。
         4.血胸或血气胸:
        无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时,在扩张或送管时撕裂静脉甚至将导管穿透静脉而送入胸腔内,会造成血胸,如果同时损伤肺组织,则可造成血气胸。若出现上述现象应确诊导管在胸腔内,原导管不宜当时草率拔出,应在外科医生监视下拔除原导管,必要时开胸从胸腔内缝合止血。
         5.空气栓塞:
        穿刺前未使病人头低位,如病人处于低血容量状态,当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通,由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。对后天性心脏病(无心内分流)的病人进入少量空气不致引起严重后果,但对有心内分流的先天性心脏病病人(尤其是右向左分流的紫绀病人)可能引起严重后果。穿刺时应注意观察,发现去掉注射器后血液不向外流而是向体内流的时候,应该立即用手指堵住穿刺针末端,并尽快放入导引钢丝。
        空气栓塞一旦发生,应立即让病人左侧卧位,并做好机械通气的准备,必要时请外科处理。
         6.折管:
         由于导管质量差,术中病人躁动或作颈内静脉置管时扩张不充分而造成。预防方法:⑴ 劣质导管一律不用,尤其是颈内静脉置管。⑵ 扩张充分,不光扩张皮肤,应扩张到颈内静脉。
         7.心肌穿孔:
         由于导管太硬且送管太深直至右心房,由于心脏的收缩而穿破心房壁(也有穿破右室壁的报道),在心脏直视手术切开心包即能发现,给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞,如不能及时发现作出正确诊断,后果十分严重,死亡率很高。预防方法:送管不宜过深,右侧颈内静脉导管长度一般为12-14cm。左侧颈内静脉导管长度一般为14-16cm。一定要正确选择规格合适的导管,并在插管后立即行胸片检查,如果发现插管过深,可向外适当拔出一部分导管并固定。
         8.导丝断裂或导丝留在血管内
         当导丝沿穿刺针送入血管时,如果发现不顺利,常常会抽出导丝,此时动作不可过猛,否则有可能穿刺针锋利的针尖边缘会将导丝切断而导致一部分导丝留在体内;导丝送入血管成功后,扩张血管或者放置导管时,一定要确保导丝尾端长出扩张管或者导管末端,否则,再扩张或者送入导管时,会将导丝送入血管内。发生导丝断裂到血管内或者导丝全部进入血管内,应该请血管介入科室或血管外科协助解决。
         9. 神经损伤:
         常见臂从神经损伤,患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状,患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感,此时应立即退出穿刺针或导管。
         10.纵隔损伤
         11. 参阅临时导管颈内静脉置管术。
         12. 由于长期导管有皮下隧道,其中的一些小血管破裂可以导致导管出口在插管后长时间渗血,此时可压迫隧道区止血。
        【远期的并发症及处理】
         1. 导管功能不良
         2. 感染
         3. 导管损伤
         4. 导管意外脱落




    责任编辑:赵春磊
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