您现在的位置:

    首页 >> 编辑推荐 >> 机器人辅助冠脉搭桥术之发展篇

机器人辅助冠脉搭桥术之发展篇

作者:赵强 发布时间:2010/8/18 14:19:37 来源:中国医学论坛报

       对于存在严重冠状动脉狭窄的患者,冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法。传统的冠脉搭桥术需要行正中切口,胸骨锯开、体外循环及心脏停跳等操作,创伤较大,并可能引发多种并发症。随着内窥镜技术的广泛应用,微创手术的概念已逐渐被外科医生和患者接受。

      手术机器人的“诞生”和“成长”

      理想的冠脉搭桥术应微创、完全腔镜化、应用动脉移植物、不需要体外循环,患者近期和远期疗效优良,术后恢复快。

      背景 微创冠脉搭桥术的发展经历了非体外循环心脏不停跳、小切口胸腔镜辅助、机器人辅助的过程。虽然借助特殊器械使部分心脏手术可通过直视小切口、内窥镜小切口完成,但由于手术空间狭小,操作受到很大限制。另外,心脏外科手术时间长,内窥镜在应用过程中存在难于控制、操作人员疲劳产生图象抖动等问题,手术机器人应运而生。

      发展历程 上世纪90年代末,声控手术机器人伊索(AESOPE)的出现使外科手术的发展进入了一个新纪元,它是最早的手术辅助机器人系统。

      随即出现的以主-仆形式工作的手术机器人宙斯系统(ZEUS)、达芬奇(DAVINCI)系统,使机器人辅助手术得以飞速发展。

      手术机器人系统由电脑控制系统、机械瓣、监视系统3部分组成。目前可供使用的机器人手术系统是达芬奇,现已发展到第二代达芬奇·S(DAVINCI S,图1)。DAVINCI S具有三维视觉系统,“内腕”(Endo-Wrist)手术器械(图2)。这些计算机控制的机器人系统在胸心外科领导了一场技术革新,且仍在不断发展中。

      图1 第二代达芬奇·S(DAVINCI S)机器人手术系统

      图2 达芬奇手术机器人三维视觉系统(图A),内腕器械(图B)

     

      图3 机器人辅助冠状动脉搭桥术外科医生培训流程

      原理和应用范围 机器人心脏手术是电脑将外科医生的动作通过远程遥控方式传送到特殊的手术器械臂上,器械臂能在胸腔内复制操作者的各种细微动作,实际上是外科医生手的延伸。目前,机器人在心脏外科的应用范围主要包括机器人辅助冠状动脉搭桥术(TECAB)、心脏瓣膜手术、先天性心脏病修补术、心房黏液瘤摘除术等。

      优势 TECAB具有以下几方面的优势。

      1. 属“微侵入”外科技术,在患者胸壁上作3~4个“钥匙”孔,直径仅铅笔大小,避免了常规胸骨劈开或肋骨牵开,创伤更小。

      2. 操作动作数字化,可滤除抖动动作,提高了手术精度。

      3. 机械臂和摄像系统由电脑控制,增加了稳定性。

      4. 三维视觉系统提高了手术速度和安全性。

      5. 电脑记忆重要手术视野,减少胸腔镜反复插入的时间消耗。

      6. 显著减轻患者术后疼痛。

      7. 少输血或不输血。

      8. 美容效果好。

      9. 患者住院时间短,术后可快速恢复正常工作和生活。

      10. 机器人成为外科医生脑和手的延伸,内腕器械具有7个活动自由度,其灵活性超过人手,提高了外科医生的技能。

      11. 外科医生可坐着操作,减轻手术疲劳。

      12. 通过网络和卫星可实施远程操作。

      手术指征

      当前由于受到手术空间、手术视野和血管固定等影响,选择适合进行TECAB治疗的患者群尚存在一定局限性。目前,TECAB主要应用于单支血管病变。对于多支血管病变或合并左主干病变的患者,多数单位采用TECAB和经皮冠脉介入术(PCI)相结合的杂交手术方法,仅少数单位应用TECAB。

      手术适应证 ①严重左前降支(LAD) 狭窄,LAD分支病变、支架内狭窄,完全阻塞的LAD但未用左乳内动脉的再次手术;③对于同时合并对角支或回旋支病变,可应用双侧乳内动脉;④对于多支血管病变的TECAB,可以应用左乳内动脉搭左前降支,桡动脉序贯回旋支和右冠系统,将桡动脉的近端吻合口作于左乳内动脉。

      绝对禁忌证 目标吻合位置严重钙化,远端目标细小,心肌内冠状动脉,目标血管直径小于1 mm。

      相对禁忌证 脑血管病变,外周血管病变,体质指数(BMI)>35,既往胸部损伤,胸壁接受过放射治疗,存在胸壁畸形等。

      培训过程

      TECAB技术的开展对团队合作提出了严格要求。

      首先,要确定技术团队。手术医生、手术台边助手、器械护士、巡回护士和麻醉师应互相密切配合、沟通,每位成员均应各司其职。

      其次,对机器操作进行培训。熟悉机器人系统的每个部件、图标、器械的功能、操作及如何解除故障等。

      最后,对手术流程进行培训。熟悉操作步骤、手术技巧、意外的处理及术式改变等。

      另外,关于开展TECAB技术的培训还包括:术后监护,快通道措施,随访和疗效评价。培训可分机器训练、离体心脏训练、动物实验和临床使用几个阶段。

      图3是美国机器人外科国际学院推荐的机器人辅助冠脉搭桥术医生培训要求。

        上海交通大学医学院附属瑞金医院 赵强

     




    责任编辑:小滢
    免责声明:本文仅代表作者个人观点,与中国急救网无关。其原创性以及文中陈述文字和内容未经本站证实,对本文以及其中全部或者部分内容、文字的真实性、完整性、及时性本站不作任何保证或承诺,请读者仅作参考,并请自行核实相关内容。
    中国急救网微博